Заведующему МАДОУ №44
Устиновой
О.Г._________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_______________________________________
____________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_______________________________________
____________
( город, улица, дом, квартира)
_______________________________________________
_______________
_______________________________________________
_______________
(телефон)
паспорт _______________________________________
выдан
_______________________________________________
_______________________________________________
__________________________________
эл.
почта__________________________________________
___________
Заявление
,__________________________________________________________________________________
______________________,
(ФИО Заявителя, последнее - при наличии)
прошу
принять
в__________МАДОУ
№44»____________________________________________
«Детский
сад
(полное или сокращенное наименование муниципального образовательного учреждения)
моего
ребенка
__________________________________________________________________________________
________,
(ФИО ребенка, последнее - при наличии)
родившегося «____»__________________20______ года
(дата рождения ребенка)
__________________________________________________________________________________
__________________________
(место рождения ребенка)
__________________________________________________________________________________
__________________________
(реквизиты свидетельства о рождении)
зарегистрированного
адресу:____________________________________________________________________
по
фактически
проживающего
адресу:_____________________________________________________________
по
( город, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________
( город, улица, дом, квартира)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________
1
в
группу
__________________________________________________________________________________
_______________
(возрастная категория группы)
на
обучение
по образовательной
программе
дошкольного
образования
в
группу общеразвивающей
направленности
с
режимом
пребывания
полного
дня с __________________________
(дата)
Потребность в обучении по адаптированной
образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида
в
соответствии
с
ИПРА
(при
наличии)
____________________________________________
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России – русский.
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Мать______________________________________________________________________________
(ФИО матери, последнее - при наличии)
зарегистрирована по адресу:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
фактически проживающая по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Отец______________________________________________________________________________
(ФИО отца, последнее - при наличии)
зарегистрирован по адресу: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
фактически проживающий по адресу: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Имею / Не имею право на освобождение от платы, взимаемой с родителей (законных)
представителей за присмотр и уход за детьми в муниципальном образовательном учреждении
на основании следующих документов:
1. ______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
(наименование документов, подтверждающих право)
1. Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
копия паспорта _________________________________________________________________
(ФИО родителя (законного представителя)
серия__________ № _____________ выдан___________________________________________
( дата, кем выдан)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Копия СНИЛС ребенка____________________________________________________________
3. Копия СНИЛС родителя (законного представителя)____________________________________
2
4. Копия свидетельства о рождении __________________________________________________
(ФИО ребенка)
серия__________ № _____________ выдано ____________________________________________________
5. Копия свидетельства о регистрации _______________________________ по месту жительства
(ФИО ребенка)
на закрепленной территории, выданного ______________________________________________
(дата, кем выдано)
6. Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии)______________
________________________________________________________________________________
7. Документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)______________
( дата)
___________________________________________________________________________________
С уставом образовательной организации, с лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся (воспитанников) ознакомлен (а).
____________________ /_____________________________________ /
(Подпись Заявителя)
(ФИО Заявителя, последнее - при наличии)
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю и даю согласие на обработку
моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации.
____________________ /_____________________________________ /
(Подпись Заявителя)
(ФИО Заявителя, последнее - при наличии)
О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в МАДОУ №44 прошу уведомлять
меня:
по телефону______________________________________________________________________
сообщением на электронную почту __________________________________________________
прошу отправлять почтовым сообщением по адресу ____________________________________.
"___"______________ 20______ г.
____________________ /_____________________________________ /
(Подпись Заявителя)
(ФИО Заявителя, последнее - при наличии)
«_______»_____________________20______ год
Принял Заведующий МА ДОУ№ 44
________________________
( подпись заявителя)
Устинова О.Г.
«______» ___________________20_______год
3
______________________
